LES MEDICAMENTS ANTIHEMOPHILIQUES

ORIGINE - DOSAGE - DUREE D'EFFICACITE

a) Deux grandes catégories de médicaments :

- les plasmatiques : ils sont fabriqués à partir du plasma humain

en France, par le Laboratoire Français du Fractionnement, principalement à partir de dons unitaires

à l'étranger, par de grands laboratoires pharmaceutiques, à partir de dons en plasmaphérèse

(6 à 8 fois moins de donneurs pour une même quantité de produit, donc moins de risques)

Ces produits plasmatiques passent maintenant par des phases de purification qui en éliminent les principaux risques connus.

- les recombinants : issus du génie génétique.

On a isolé le facteur VIII ou le facteur IX humain et, par un certain nombre de "manipulations", on les a introduits dans des cellules animales qui, mises en culture, se multiplient et donnent des copies de ce facteur VIII ou IX humain.

Après de nombreuses phases de traitement, de purification, ces molécules, ces facteurs, sont disponibles à l'injection chez l'homme pour corriger le trouble de la coagulation, comme des facteurs issus du sang, sans les risques viraux associés à l'homme.

Ces médicaments recombinants sont fabriqués et distribués par plusieurs grands groupes pharmaceutiques, dont Baxter, Bayer, Wyeth-Léderlé...

Il existe maintenant une version de ces recombinants, dite de 2^ème, voire de 3^ème génération, plus purs que la première version qui faisait appel à différentes substances humaines ou animales, dans la phase de traitement et de production industriels.

Pour un suivi thérapeutique, pour détecter d'éventuelles réactions générales ou des anomalies, de ces médicaments, il est convenu d'éviter, autant que faire se peut, de changer le médicament utilisé, surtout chez l'enfant.

b) leurs caractéristiques :

Les médicaments antihémophiliques se "mesurent" en "Unités".

Il existe des conditionnements de 250, 500, 1000, 1500 Unités, selon les fournisseurs.

c) la prise en charge :

La gravité de l'épisode hémorragique

Pour une hémorragie touchant des centres vitaux : hémorragie interne de l'articulation, hémorragie musculaire profonde, hémorragie intra-craniènne, hémorragie de la sphère bucco-dentaire, hémorragie intra-abdominale… (il y a différentes façons de reconnaître ces hémorragies graves, notamment la douleur, l'attitude antalgique adoptée, la mobilité articulaire…) attention, lors d'une auscultation, ne pas mobiliser de force, ne pas mobiliser au-delà des limites permises… par la douleur.

La "dose d'attaque" est de 50 U par kg de poids du patient.

Il conviendra certainement de renouveler les injections.

Prendre contact avec le Centre de Traitement habituel.

Pour une autre hémorragie, on pourra se contenter de 30 U par kg de poids du patient

Le taux de facteur de coagulation à atteindre :

Pour l'hémophilie A – facteur VIII - on admet, de manière générale et moyenne, qu'une Unité de facteur de coagulation fait monter le taux dans la circulation sanguine de 2% (pour certains et selon le produit, cette augmentation du taux circulant pourra être de 1,8% ou de 2,2% - c'est ce qu'il importe de savoir au plus tôt).

Il faut au minimum 30% de facteur coagulant pour enrayer, cicatriser, une hémorragie – pour se garder une marge de sécurité, lors d'un épisode hémorragique, on peut dire qu'il convient de ne pas descendre en dessous de 40% de facteur de coagulation dans la circulation sanguine.

Ce chiffre de 40% en-dessous duquel on ne doit pas descendre est donc celui qui doit rester dans la circulation 10 à 12h après une injection, la quantité résiduelle dirons-nous. Pour peu qu'on ait fait quelques mathématiques élémentaires, on conviendra facilement que, pour un tel résultat après 10 à 12h… il aura fallu atteindre 80% lors de l'injection précédente… (pour cela voir chapitre suivant).

La quantité à injecter :

Un autre paramètre intervient pour calculer la quantité à injecter : c'est le poids du patient.

Pour déterminer cette quantité, on multiplie la dose retenue – nbre d'Unités : 30 ou 50 - par le poids de l'hémophile (30 U ou 50 U/kg selon le type d'épisode hémorragique).

ATTENTION

si le conditionnement disponible le plus proche est supérieur,

il faut passer la totalité du produit reconstitué

Par contre, on pourra espacer l'injection suivante en fonction de la "courbe" du patient.

De même, si le conditionnement le plus proche est légèrement inférieur à la quantité nécessaire, on rapprochera un peu l'injection suivante.

Exemple : pour une hémarthrose chez un enfant de 15kg env. on mettra 50 U x 15 = 750 unités – le taux dans la circulation sera de 50 x 2 = 100% aussitôt après l'injection –

10 à 12h après le taux circulant sera théoriquement à la moitié de ce pourcentage, soit 50%

Si une seconde injection est nécessaire… pour monter à nouveau le taux circulant à 100% - comme la première fois – il suffira d'injecter seulement la moitié de la quantité injectée la première fois soit, en théorie, 375 U (comme ces flacons n'existent pas, on injectera 500U et on pourra espacer d'autant l'injection suivante)

Pour l'hémophilie B – facteur IX :

Le principe est le même que celui décrit pour l'hémophile A, la seule différence, en théorie, réside dans une minoration du taux entraîné par l'Unité de facteur IX injectée, la montée se situerait plutôt autour de 1,5% par Unité, au lieu de 2% pour le facteur VIII… à contrario, la demi-vie du facteur IX est plus longue, soit près de 15h au lieu de 10h, en moyenne pour le VIII.

Règle générale :

Chaque injection doit être aussitôt notée sur le carnet, avec l'indication du type d'hémorragie, de la dose et des caractéristiques du produit (étiquette du flacon avec le numéro de lot, collée à l'emplacement réservé)

Bien entendu, dans des périodes de pénurie, si les doses convenables ne sont pas disponibles,

il suffit d'ajuster convenablement l'espace-temps entre les injections.

Commentaire :

Tout ceci ne peut bien se lire et s'expliquer que devant une courbe dite de récupération… traduction sur un graphique de la pharmacocinétique du produit utilisé, particulière à chaque patient.

C'est pourquoi j'ai personnellement insisté dans la commission ministérielle, à laquelle j'ai activement participé – en réalisant la maquette du carnet - j'ai absolument tenu à ce que cette courbe, propre à chaque patient, figure dans le carnet (lors de l'examen de la maquette, au ministère, nous étions trois, un médecin, un pharmacien et moi-même) – J.M. -