Dossier médical

 

Ce dossier est composé de trois parties :

UNE FICHE D'URGENCE  informatisée

         établie en conformité avec la réglementation en vigueur et avec l'accord écrit des patients

Elle comprend :

- le diagnostic de la maladie hémorragique ou de la maladie congénitale de la coagulation

- les indications thérapeutiques nécessaires dans l'urgence.

Elle est remplie par le médecin référent et n'est accessible sur écran informatique qu'aux seuls médecins des urgences, du SAMU, et au coordonnateur.

une partie commune  dans ce dossier informatique sont réunis les éléments diagnostiques et évolutifs nécessaires aux différents médecins concernés par le suivi du patient. Il n'est accessible qu'à ceux-ci.

les documents sont conservés par le médecin référent dans le dossier de base qui contient toutes les données cliniques et biologiques, ainsi que les documents iconographiques du patient.

Ce dossier contient des données relativement stables (adresse, médecin traitant, enquête familiale, ...)

Ces données doivent être vérifiées et complétées régulièrement.

Il ne faut surtout pas profiter des consultations en urgence pour le faire.

Outre l'aspect négatif que cela peut avoir sur l'accueil, le risque est de voir se multiplier des doublons incomplets ou contradictoires.

Le dossier de base doit être accessible à tout moment par le service où travaille le médecin référent ou au niveau du secrétariat du médecin coordonnateur.

 

L'ensemble du dossier est soumis aux règles strictes du secret médical